深圳职业病鉴定申请书怎么写?
随着社会的不断发展,职业病问题日益严重,得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写?法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考...
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职业病鉴定申请书怎么写?
随着社会的不断发展,职业病问题日益严重,得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写?法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考。

职业病鉴定申请书
名称:________________ 照片:________________
随着社会的不断发展,职业病问题日益严重,得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写?法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考。

职业病鉴定申请书
名称:________________ 照片:________________
用人单位:___________联系人:______________联系电话:____________劳动者:______________
姓 名:_______________性别:________________
出生:________________年月:________________
出生:________________年月:________________
身 份证号码:_____________
住址:_______________
电话:_______________
邮编:_______________
地址:___________________
及经济类型:_____________
电话:___________________
机构:___________________
代码:___________________
邮编:___________________
职业病:___________________
危害因素接触情况:________
职业病:___________________
危害因:___________________
素名称:___________________
接触:___________________
年限:___________________
临床表现和就诊情况:____
申请:___________________ 诊断:___________________
职业病:___________________
种类:___________________
□尘肺 □职业性皮肤病
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
□生物因素所致职业病 □其他职业病
备注
承诺
声明
1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前,未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章):
申请日期: 年 月 日
此外附上一份工伤鉴定申请书:
此外附上一份工伤鉴定申请书:
工伤鉴定申请书
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
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- 发布日期:2019-02-19
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