职业病鉴定申请书怎么写？
发布时间：2019-02-19
职业病鉴定申请书怎么写？
随着社会的不断发展，职业病问题日益严重，得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写？法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考。
职业病鉴定申请书
名称：________________ 照片：________________
随着社会的不断发展，职业病问题日益严重，得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写？法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考。
职业病鉴定申请书
名称：________________ 照片：________________
用人单位：___________联系人：______________联系电话：____________劳动者：______________
姓 名：_______________性别：________________
出生：________________年月：________________
出生：________________年月：________________
身 份证号码：_____________
住址：_______________
电话：_______________
邮编：_______________
地址：___________________
及经济类型：_____________
电话：___________________
机构：___________________
代码：___________________
邮编：___________________
职业病：___________________
危害因素接触情况：________
职业病：___________________
危害因：___________________
素名称：___________________
接触：___________________
年限：___________________
临床表现和就诊情况：____
申请：___________________ 诊断：___________________
职业病：___________________
种类：___________________
□尘肺 □职业性皮肤病
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
□生物因素所致职业病 □其他职业病
备注
承诺
声明
1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章)：
申请日期： 年 月 日
此外附上一份工伤鉴定申请书：
此外附上一份工伤鉴定申请书：
工伤鉴定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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